【地评线】飞天网评：主动作为，守好群众的“看病钱”

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。前不久，国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）提出，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网，为守住医疗保障基金注入了新动力。

　　为守护好群众“看病钱”提供技术支撑。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。简而言之，智能审核和监控既是医保部门日常工作需要，也是人民群众的期盼和要求，更是一种形势倒逼。当前，医保基金监管面对众多监管对象、庞大资金量，以及海量结算数据，靠过去那种人海战术、手工审核、人工监管已不能适应新形势需要，需要我们有效利用现代化和信息化技术，进行及时高效的审核与监管。从我国智能审核和监控工作的技术条件来看，经过多年的试点尝试，经过国家层面的技术提升，无论是技术体系上，还是法规体系上都具备了更好的基础和条件。对此，各地区各部门要认真贯彻落实《通知》精神，既要全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，也要结合实际积极进行探索实践，不断完善系统对接，不断提升更高水平的职能审核和监控，坚决守住守好人民群众的“看病钱”。

　　为守好群众“看病钱”拿出务实行动。面对当前医疗保障基金的监控监管难题，一方面我们要尽最大努力去完善技术支撑，做好系统对接，切实守好群众的“看病钱”，一方面我们也要聚焦目标任务，拿出对应的行动举措。各地有各地的实际情况，可能在技术支撑上存在一定差异，在管理水平上存在不同，但只要各地区各部门认真重视这项工作，并按照《通知》所明确的目标去努力，就能够在稳步推进中最终实现全面有效的智能审核与监控。2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。总体来看，各地区能够实现初步目标。要在2025年底基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，还需要各地区各部门加码加力，要把握重点，调动和激发各地区各部门的积极性，加强“两库”建设和应用。

　　为守好群众“看病钱”注重工作结合。在今年底之前完成全部统筹地区上线智能监管子系统，要注重医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。从高效推动工作的层面看，《通知》明确了更务实的路径与方向，目的是通过智能审核和监控这个监督检查手段来倒逼各地区各部门强化自身的监督管理。对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策；反之，如果自身缺乏主动的或者自身监管不力的，则要加大检查频次。从实施的效果看，目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。对于医保部门来说，在开展基金监管工作中要尊重临床，不影响正常就医看病。（张闲语）